Καρκίνος Προστάτη

Ο καρκίνος του προστάτη είναι μεταξύ των πλέον συχνών αιτίων θανάτων από κακοήθη νεοπλάσματα στους άνδρες μαζί με τον καρκίνο του πνεύμονα και του κόλου. Το ποσοστό νόσησης είναι πολύ μεγαλύτερο στην πραγματικότητα, αλλά η βιολογική συμπεριφορά διαφέρει πολύ από άτομο σε άτομο. Παρατηρείται δηλαδή το φαινόμενο βεβαιωμένοι ιστολογικά καρκίνοι του προστάτη να παρουσιάζουν πολύ βραδεία εξέλιξη και ελάχιστη συμπτωματολογία, ενώ άλλοι να εξελίσσονται ταχύτατα. Ο διαφορετικός τρόπος εξέλιξης δεν έχει μέχρι σήμερα διευκρινιστεί από ποιους παράγοντες εξαρτάται και πώς η συμπεριφορά του όγκου αλλάζει με την πάροδο του χρόνου. Η νόσος παρατηρείται σπάνια προ του 40ου έτους της ηλικίας.   Προϊούσης όμως τα ποσοστά γίνονται πολύ υψηλά, ιδίως την 8-9η δεκαετία.  Η ηλικία του ατόμου παίζει επίσης ρόλο στον τρόπο αντιμετώπισης του καρκίνου του προστάτη.
Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί για το ανδρικό φύλο τον πλέον ορμονοεξαρτώμενο τύπο κακοήθους νεοπλασίας. 

Αιτιολογία: Η αιτιολογία είναι άγνωστη. Επιδημιολογικές παρατηρήσεις ενοχοποιούν 4 προδιαθετικούς παράγοντες για την ανάπτυξη του προστατικού αδενώματος.

1. γεννητική προδιάθεση,
2. ορμονικές επιδράσεις,
3. διαιτητικούς και περιβαλλοντολογικούς παράγοντες και
4. φλεγμονές.

Έχει παρατηρηθεί μεγαλύτερη συχνότητα σε άτομα που οι γονείς τους έπασχαν από καρκίνο του προστάτη. Ο ρόλος της διατροφής και του περιβάλλοντος δεν είναι διευκρινισμένος.
Ο ρόλος των ορμονών είναι ακαθόριστος.  Στηρίζεται στην παρατήρηση ότι ο καρκίνος του προστάτη δεν παρατηρείται σε ευνούχους, είναι ορμονοευαίσθητος όγκος που αυξάνει γρήγορα υπό την επίδραση των ανδρογόνων, ενώ η ορχεκτομή μειώνει το μέγεθος του όγκου.
Η επίδραση των ορμονών είναι γενικά αδιευκρίνιστη όπως και η σχέση με βιομηχανικά προϊόντα (κάπνισμα) ή την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.  Δεν υπάρχει χρονοδιάγραμμα που να καθορίζει πότε και με πιο ρυθμό μια ενδοεπιθηλιακή εξαλλαγή θα εξελιχθεί σε καρκίνωμα του προστάτη και για το λόγο αυτό πολλές φορές σε νεκροτομικά παρασκευάσματα βρίσκονται ιστολογικά καρκινώματα in situ τα οποία ποτέ δεν είχαν δώσει κλινική συμπτωματολογία.

Κλινική εικόνα:  Η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση του καρκίνου του προστάτη είναι τα συμπτώματα του προστατισμού (δυσουρία, συχνουρία, καύσος κατά την ούρηση).  Σπανιότερα μπορεί να εκδηλωθεί με εικόνα οξείας επίσχεσης των ούρων. Πολλές φορές σαν πρόωρη εκδήλωση παρατηρείται αιματουρία αρχική, που συνοδεύεται από έντονο καύσος. Άλλες φορές επικρατούν οι τοπικές εκδηλώσεις με την μορφή του πόνου στην κύστη, στο περίνεο, δυσκοιλιότητα, οίδημα στο ένα ή στα δύο κάτω άκρα, ή νεφρική ανεπάρκεια από διήθηση των ουρητηροκυστικών εκβολών.  Η ποικιλομορφία των συμπτωμάτων έχει σχέση με τον τρόπο τοπικής επέκτασης της νεοπλασίας.  Η τοπική επέκταση μπορεί να έχει τις εξής μορφές.

• Διήθηση του αυχένα και του τριγώνου της κύστης-αιματουρία.
• Διήθηση των ηβοκοκκυγικών συνδέσμων-δυσκοιλιότητα.
• Διήθηση των λεμφαγγείων της ελάσσονος πυέλου-οιδήματα.
• Διήθηση των ουρητήρων-διάταση-ουραιμία.

Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις κατά τις οποίες οι τοπικές εκδηλώσεις είναι ελάχιστες, ενώ προεξάρχουν από άλλα συστήματα. Πιο συχνές εκδηλώσεις παρατηρούνται από τον ερειστικό ιστό με πόνους στην οσφύ, τη σπονδυλική στήλη ή τις πλευρές και αποτελούν ενδείξεις ύπαρξης μεταστατικών εστιών. Ακόμη σπανιότερα μπορεί να έχουμε αυτόματα κατάγματα σαν πρώτη εκδήλωση μεταστατικής νόσου. Γενικευμένες μεταστάσεις στα οστά προκαλούν αναιμία ή και ποικιλία νευρολογικών συνδρόμων ανάλογα με τα νεύρα τα οποία πιέζονται.

Κλινικά ευρήματα-διαγνωστική προσέγγιση:  Η κυριότερη εξέταση για την εκτίμηση του προστάτη είναι η δακτυλική από το ορθό.  Λόγω της περιφερικής ανάπτυξης του καρκινώματος η ψηλάφηση είναι καθοριστική.  Η διάγνωση θα γίνει με τις εξής μεθόδους:
1.    Βιοψία του προστάτη με βελόνα, διορθικά ή περινεϊκά με ειδικές βελόνες για τη λήψη αντιπροσωπευτικών τεμαχίων.  Σήμερα η βιοψία γίνεται κατευθυνόμενη με τη βοήθεια διορθικού υπερήχου. Κατά την εξέταση αυτή προσδιορίζεται η ύπαρξη λιθίασης, υποηχοϊκών περιοχών που αποτελούν ένδειξη ανάπτυξης καρκινώματος, διάσπαση της κάψας του προστάτη, γεγονός που υποσημαίνει την επέκταση της νεοπλασίας προς τα έξω, έλεγχος σπερματοδόχων κύστεων για την ύπαρξη διηθήσεων.  Η κατευθυνόμενη βιοψία επιβεβαιώνει τη διάγνωση. 

Παρακλινικές εξετάσεις

• Ο γενικός αιματολογικός έλεγχος  για τη διαπίστωση αναιμίας, ουραιμίας είναι απαραίτητος. 
• Ο καθορισμός της τιμής του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA) είναι απαραίτητος και βασικός.

Το ειδικό προστατικό αντιγόνο είναι πρωτεάση που εκκρίνεται από το κυτταρόπλασμα των προστατικών κυττάρων. Η φυσιολογική τιμή κυμαίνεται από 0-4 ng/ml. Η τιμή του εξαρτάται από τον όγκο του προστάτη επί καλοήθους υπερπλασίας και από την ηλικία. Αυξανομένης της ηλικίας, αυξάνουν οι φυσιολογικές τιμές και φτάνουν τα 6,5 ngr/ml στην έβδομη δεκαετία. Επί καρκινώματος είναι συνήθως αυξημένο, και η τιμή εξαρτάται από το βαθμό διαφοροποίησης των κυττάρων. Καλά διαφοροποιημένα έχουν υψηλότερες τιμές από τα αδιαφοροποίητα.  Η ανεύρεση υψηλών τιμών ειδικού προστατικού αντιγόνου αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω διερεύνηση του αρρώστου και δεν έχει απόλυτη διαγνωστική αξία. Αποτελεί όμως σπουδαίο δείκτη παρακολούθησης της πορείας του καρκινώματος του προστάτη που βρίσκεται σε συντηρητική αγωγή ή μετεγχειρητική παρακολούθηση. Η τιμή του PSA σε άτομα που βρίσκονται υπό αγωγή με φιναστερίδη ή ντουταστερίδη είναι πάντοτε χαμηλή και δεν μπορεί να αξιολογηθεί.

• Καθορισμός των τιμών του προστατικού κλάσματος της όξινης φωσφατάσης που είναι αυξημένη σε προχωρημένα στάδια. 
• Καθορισμός της τιμής της αλκαλικής φωσφατάσης που δίνει θετικές τιμές  όταν υπάρχουν οστικές μεταστάσεις.  Η αλκαλική φωσφατάση είναι αυξημένη και σε ηπατικά νοσήματα.

Απλή ακτινογραφία Ν.Ο.Κ: Δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη οστικών μεταστάσεων κυρίως στη λεκάνη και στη σπονδυλική στήλη, και έχουν τη μορφή οστεοπλαστικής εξεργασίας σαν νιφάδες από χιόνι.

Υπερηχοτομογραφία:  Εκτελείται καλύτερα διαμέσου του ορθού και παρέχει πληροφορίες για την τοπική κατανομή των εξεργασιών μέσα στον προστάτη και την επέκταση προς την κάψα.  Συνδυάζεται με κατευθυνόμενη βιοψία του όγκου.

Αξονική τομογραφία:  Παρέχει σαφέστερη εικόνα για την τοπική επέκταση του όγκου στην ελάσσονα πύελο και την ύπαρξη διηθημένων λεμφαδένων.  Η χρησιμότητα της είναι μεγάλη για τη σταδιοποίηση του όγκου, προκειμένου να ληφθεί απόφαση για την εγχειρητική ή συντηρητική αντιμετώπιση της νεοπλασίας.

Σπινθηρογράφημα οστών:  Παρέχει σαφέστερες εικόνες για την ύπαρξη μεταστάσεων στα οστά και συγχρόνως αποτελεί δείκτη παρακολούθησης και ανταπόκρισης στην εφαρμοζόμενη θεραπεία.

Επέκταση του όγκου:  Η τοπική επέκταση του όγκου γίνεται προς τις σπερματοδόχους κύστεις, το τρίγωνο της κύστης και το ορθό έντερο.  Μεταστατική επέκταση του καρκινώματος γίνεται κατά κύριο λόγο με τη λεμφική οδό προς τους περιπροστατικούς και πυελικούς λεμφαδένες.  Απομακρυσμένες μεταστάσεις αφορούν στα οστά και γίνονται με την αιματική οδό διά των προστατικών και σπονδυλικών φλεβών.  Οι μεταστάσεις είναι συνήθως οστεοβλαστικού τύπου σε ποσοστό 85%.
 
Θεραπεία:  Η θεραπεία του καρκινώματος του προστάτη εξαρτάται από το στάδιο.
Στάδιο Α:  Η θεραπεία συνίσταται στην παρακολούθηση του αρρώστου.
Στάδιο Β: Η αντιμετώπιση στο στάδιο αυτό συνίσταται στη ριζική προστατεκτομή: αφαιρείται ο προστάτης, η κάψα, οι σπερματοδόχοι κύστεις και οι πυελικοί λεμφαδένες. Η ανεύρεση θετικών λεμφαδένων αποτελεί αντένδειξη για τη συνέχιση της προστατεκτομής. Πολλά κέντρα προτιμούν την εκτέλεση ραδιοθεραπείας με εμφύτευση ραδιενεργών ουσιών ή εξωτερική ακτινοβολία με πολύ καλά αποτελέσματα.
Τα εγχειρητικά αποτελέσματα, εφόσον δεν ανευρεθούν θετικοί λεμφαδένες, είναι αρκετά ενθαρρυντικά. Καλός δείκτης μετεγχειρητικής παρακολούθησης είναι οι τιμές του PSA.
Στάδιο C & D:  Στα στάδια αυτά η θεραπεία έχει σαν στόχο την καθυστέρηση της εξέλιξης της νεοπλασίας και την ανακούφιση του αρρώστου από τα τοπικά και γενικά ενοχλήματα. Αυτό επιτυγχάνεται με ορμονοθεραπεία, που έχει σαν σκοπό την εξουδετέρωση των ανδρογόνων αφού είναι γνωστό ότι τα ανδρογόνα αυξάνουν τη δραστηριότητα των καρκινικών κυττάρων, ενώ η έλλειψή τους έχει ανασταλτική δράση.